一 行政院環境保護署 (以下簡稱本署) 為辦理飲用水管理條例 (以下簡
稱本條例) 第六條飲用水水源水質之核准，以審核取水單位所提出飲
用水水源水質改善計畫書之方式，確保飲用水水源水質，特訂定本要
點。
二 本要點所稱取水單位係指下列單位：
(一) 自來水事業單位。
(二) 簡易自來水管理單位。
(三) 社區自設公共給水之管理單位。
三 有下列情況之一者得予駁回申請：
(一) 除因暴風雨或其他天然災害造成水源水質惡化外，位於自來水事業
供水區域內之社區，未提出自來水事業無法供水之證明文件者。
(二) 取用地面水體或地下水體作為包裝水水源、盛裝水水源或公私場所
供公眾飲用之連續供水固定設備之水源者。
四 作為自來水及簡易自來水之飲用水水源，經主管機關查驗任一水質項
目超過飲用水水源水質標準 (以下簡稱本標準) 第五條最大限值者，
於主管機關進行持續五次檢驗之期間內，仍得提出申請。惟六次檢驗
結果認定該水源之水質違反本標準時，主管機關得依本條例第二十一
條規定處新台幣六萬元以上六十萬元以下罰鍰，並通知禁止作為飲用
水水源，俟改善計畫書經本署核准後始得繼續使用該水源。
五 取水單位所提報之飲用水水源水質改善計畫書，應以使用該水源之淨
水場或淨水設施為單位分別撰寫。
六 取水單位因暴雨或其他天然災害發生後，其任一次水源水質自行檢驗
結果有任一水質項目違反本標準規定時，得檢具下列資料乙式五份向
本署提出申請，並副知當地環保主管機關：
(一) 申請表 (格式如附件一) 。
(二) 事故發生前後各一次之水源水質檢驗報告，並敘明事故發生後之檢
驗項目無法符合本標準第五條或第六條最大限值之項目之事故發生
前後濁度的變化情形。
(三) 水文、水量、降雨量等氣象或其他天然災害發生之資料。
(四) 災後受損情形及影響供水範圍。
(五) 預測對淨化處理水質之影響。
(六) 已採取之應變措施。
附件一
飲用水水源水質改善計畫申請表 申請日期： 年 月 日
┌────┬─────────────────────────┐
│對 象 別│□自來水事業單位 □簡易自來水管理單位 │
│ │□自設公共給水之社區管理單位 │
├────┼─────────────────────────┤
│申請類別│□因暴雨或其 □水源水質有不符「飲用 □水源水質不│
│ │ 他天然災害 水水源水質標準」之虞 符合「飲用│
│ │ 水水源水質│
│ │ 標準」 │
├────┼──────────┬──────┬───────┤
│水源名稱│ │淨水場 (或淨│ │
│ │ │水設施) 名稱│ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│水源地址│ │淨水場 (或淨│ │
│ │ │水設施) 地址│ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│申請單位│ │證 件 字 號 │ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│負責人或│ │身分證字號 │ │
│所 有 人│ │ │ │
├────┼──────────┴──────┼──┬────┤
│聯絡地址│ │電話│( ) │
│ │ ├──┼────┤
│ │ │傳真│( ) │
├────┼─────────────────┴──┴────┤
│檢具資料│一 因暴雨或其他天然災害提出申請時，應備妥下列資料│
│ (已檢具│ ： │
│者請打勾│□1.水源水質檢驗報告。 │
│) │□2.水文、水量、降雨量等氣象或其他天然災害發生的資│
│ │ 料。 │
│ │□3.災後受損情形及影響供水範圍。 │
│ │□4.預測對淨化處理水質之影響。 │
│ │□5.已採取之應變措施。 │
│ │二 因水源水質不符飲用水水源水質標準或有違反之虞而│
│ │ 提出申請時，應備妥下列資料： │
│ │□1.其本資料表。 │
│ │□2.供水區域及供水人口。 │
│ │□3.水源水質不合格或可能不合格項目之檢驗報告。 │
│ │□4.改善計畫書 (僅大腸桿菌群一項不合格者，改提六次│
│ │ 檢驗期間的加氯量、總三鹵甲烷及消毒效率的分析報│
│ │ 告) │
│ │□5.改善期間採取之應變措施。 │
│ │□6.改善期間加強清水水質檢驗計畫。 │
├────┼─────────────────────────┤
│申請事項│□因暴雨或其他天然災害，申請自 年 月 日起至 年│
│ (請勾選│ 月 日止 淨水場 (淨水設施) 所使用之 │
│) │ 水源不適用 飲用水水源水質標準之規定。 │
│ │□審核 淨水場 (淨水設施) 所使用之 水源│
│ │ 水質改善計畫書。 │
└────┴─────────────────────────┘
七 自來水事業單位因水源水質違反本標準或有違反之虞向本署提出申請
核准時，得檢具下列資料乙式十五份層報自來水事業中央主管機關核
轉本署審核，並副知當地環保主管機關。
(一) 申請表 (格式如附件一) 。
(二) 自來水事業淨水設施基本資料表 (格式如附件二) 。
(三) 供水區域及供水人口 (格式如附件三) 。
(四) 水源水質違反或有違反之虞之檢驗報告。違反本標準者，需提出過
去連續六次檢驗之水源水質檢驗原始數據及其分析統計圖表 (格式
如附件四) 。其屬有違反本標準之虞者，如無過去連續六次檢驗數
據，則應依其水質統計年報或其他水源水質檢驗資料提出該水源可
能不合格項目之統計分析報告。
(五) 改善計畫書 (格式如附件五) 。如違反本標準之水質項目僅大腸桿
菌群一項，且該淨水場之淨水處理已有混凝、沈澱、過濾、消毒或
具有同等效力之設備時，可免依附件五格式提出改善計畫書，但必
須提出六次檢驗期間之加氯量、總三鹵甲烷及消毒效率之分析報告
。
(六) 改善期間採取之應變措施。
(七) 改善期間加強處理後飲用水水質檢驗計畫。
附件一
飲用水水源水質改善計畫申請表 申請日期： 年 月 日
┌────┬─────────────────────────┐
│對 象 別│□自來水事業單位 □簡易自來水管理單位 │
│ │□自設公共給水之社區管理單位 │
├────┼─────────────────────────┤
│申請類別│□因暴雨或其 □水源水質有不符「飲用 □水源水質不│
│ │ 他天然災害 水水源水質標準」之虞 符合「飲用│
│ │ 水水源水質│
│ │ 標準」 │
├────┼──────────┬──────┬───────┤
│水源名稱│ │淨水場 (或淨│ │
│ │ │水設施) 名稱│ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│水源地址│ │淨水場 (或淨│ │
│ │ │水設施) 地址│ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│申請單位│ │證 件 字 號 │ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│負責人或│ │身分證字號 │ │
│所 有 人│ │ │ │
├────┼──────────┴──────┼──┬────┤
│聯絡地址│ │電話│( ) │
│ │ ├──┼────┤
│ │ │傳真│( ) │
├────┼─────────────────┴──┴────┤
│檢具資料│一 因暴雨或其他天然災害提出申請時，應備妥下列資料│
│ (已檢具│ ： │
│者請打勾│□1.水源水質檢驗報告。 │
│) │□2.水文、水量、降雨量等氣象或其他天然災害發生的資│
│ │ 料。 │
│ │□3.災後受損情形及影響供水範圍。 │
│ │□4.預測對淨化處理水質之影響。 │
│ │□5.已採取之應變措施。 │
│ │二 因水源水質不符飲用水水源水質標準或有違反之虞而│
│ │ 提出申請時，應備妥下列資料： │
│ │□1.其本資料表。 │
│ │□2.供水區域及供水人口。 │
│ │□3.水源水質不合格或可能不合格項目之檢驗報告。 │
│ │□4.改善計畫書 (僅大腸桿菌群一項不合格者，改提六次│
│ │ 檢驗期間的加氯量、總三鹵甲烷及消毒效率的分析報│
│ │ 告) │
│ │□5.改善期間採取之應變措施。 │
│ │□6.改善期間加強清水水質檢驗計畫。 │
├────┼─────────────────────────┤
│申請事項│□因暴雨或其他天然災害，申請自 年 月 日起至 年│
│ (請勾選│ 月 日止 淨水場 (淨水設施) 所使用之 │
│) │ 水源不適用 飲用水水源水質標準之規定。 │
│ │□審核 淨水場 (淨水設施) 所使用之 水源│
│ │ 水質改善計畫書。 │
└────┴─────────────────────────┘
附件二
自來水事業淨水設施基本資料表 填表日期： 年 月 日
┌──────────────────────────────┐
│ │
├────────────────┬─────────────┤
│負責人姓名： │ │
├────────────────┼─────────────┤
│聯絡人姓名： │ │
├────────────────┼─────────────┤
│聯絡人電話： │ │
├────────────────┼─────────────┤
│淨水場名稱： │ │
├────────────────┼─────────────┤
│淨水場地址： │ │
├────────┬───────┴──┬──────────┤
│2.原水來源 │設計最大量 (CMD) │實際最大量 (CMD) │
├────────┼──────────┼──────────┤
│□水庫、湖水 │___________________ │ ___________________│
│□河川水 │___________________ │____________________│
│□地下水 │___________________ │____________________│
│□海水 │___________________ │____________________│
├────────┴──────────┴──────────┤
│3.有無替代水源： │
│□有， (請說明) ____________________________________________│
│□無 │
├────────────────┬─────────────┤
│4.自來水場淨水處理主要單位： │____________；____________│
│ │____________；____________│
│ │____________；____________│
│ │____________；____________│
│ 處理設施流程圖 │檢附於附圖 │
├──────────┬─────┴────┬────────┤
│5.淨水場原水進水設施│ │ │
│A.抽水站： │ │ │
│ (1) 攔污柵： │1.柵桿間距 (cm) ： │________________│
│ │2.人工或機械清理： │________________│
│ │3.操作上的困難： │________________│
├──────────┼──────────┼────────┤
│ (2) 抽水機： │1.總數量與備用數量：│_______ _______ │
│ │2.抽水量 (CMS) ： │________________│
│ │3.馬力： │________________│
│ │4.型式： │________________│
│ │5.控制方式： │□人工；□遙控 │
├──────────┼──────────┼────────┤
│ (3) 流量計 │1.型式： │________________│
│ │2.量測範圍： │________________│
├──────────┼──────────┼────────┤
│B.重力流進水站： │ │ │
│ (1) 攔污柵： │1.柵桿間距 (cm) ： │________________│
│ │2.人工或機械清理： │________________│
│ │3.操作上的困難： │________________│
├──────────┼──────────┼────────┤
│ (2) 流量控制： │1.控制閘 (閥) 門： │________________│
│ │2.流量計型式： │________________│
│ │3.量測範圍： │________________│
├──────────┼──────────┼────────┤
│C.井水： │1.總數量與備用數量：│________________│
│ 抽水機： │2.抽水量 (CMS) ： │________________│
│ │3.馬力： │________________│
│ │4.控制： │________________│
│ │5.流量計型式： │________________│
│ │ 量測範圍： │________________│
├──────────┴─────┬────┴────────┤
│6.分水池：□有 □無 │ │
│ a.水池尺寸 (M) ： │長______ 寬______ 深_____ │
│ b.分水方式及水量控制： │ │
├────────────────┼─────────────┤
│7.快混處理： │ │
│ a.快混方式： │□機械式□水力式□噴射式 │
│ b.快混池尺寸 (M) ： │□其他____ │
│ c.快混能量： │長_____ 寬______ 深______ │
│ d.估計G 值： │_________HP 或_______KW │
│ e.估計快混滯留時間： │________sec-1 │
│ e.操作上的困難： │________sec │
├────────────────┼─────────────┤
│8.膠羽池 │ │
│ (1) 膠羽機型式： │□豎軸型□橫軸型□水力處理│
├────────────────┼─────────────┤
│ (2) 膠凝階段及功能： │ │
├───────┬───────┬┴─────┬───────┤
│ 階段： │水池尺寸 │滯留時間 │估計G 值 │
│ │長*寬*水深(M) │ (min) │ (sec-1) │
│1. │______________│____________│______________│
│2. │______________│____________│______________│
│3. │______________│____________│______________│
│4. │______________│____________│______________│
├───────┴───────┴──────┴───────┤
│ (3) 操作上的困難： │
├─────────────────┬────────────┤
│9.沈澱池： │ │
│ a.沈澱方式 │□重力式□污泥壇□其他__│
│ b.池型： │□長方形；□圓形 │
│ c.池數： │________________________│
│ d.水池尺寸 (M)： │________________________│
│ e.估計滯留時間 (min) ： │________________________│
│ f.平均流速 (m/s) ： │________________________│
│ g.表面負荷 (CMD/m2) ： │________________________│
│ h.有無傾斜沈澱板： │________________________│
│ 如有，佔全池表面積比率為？ │________________________│
│ i.溢流堰堰長 (M) ： │________________________│
│ j.淤泥收集系統之形式： │________________________│
│ k.操作上的困難： │________________________│
├─────────────────┼────────────┤
│10. 濾池： │ │
│ a.型式： │□單一；□雙層；□其他__│
│ b.池數： │________________________│
│ c.濾池尺寸： │長______(m)×寬______(m)│
├─────────────────┴────────────┤
│ d.濾料性質： │
├────┬─────┬──────────┬────┬───┤
│ 濾 料│深 度 (m)│有 效 直 徑 (mm) │均勻係數│比 重│
├────┼─────┼──────────┼────┼───┤
│ 無煙煤│ │ │ │ │
├────┼─────┼──────────┼────┼───┤
│ 沙 │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────────┼────┼───┤
│ 卵 石│ │ │ │ │
├────┼─────┼──────────┼────┼───┤
│ 其 他│ │ │ │ │
├────┴─────┴┬─────────┴────┴───┤
│ e.濾池排水系統型式：│□三角形 □韋式 □管型 □其他____│
│ f.過濾速率： │設計濾率___________________M/D │
│ │最大濾率___________________M/D │
│ │濾率控制方式__________________ │
│ g.表面清洗： │型式：□旋轉式；□管網式；□其他____│
│ │程序一：清洗率___m3/㎡min │
│ │ 清洗時長______min │
│ │程序二：清洗率___m3/㎡min │
│ │ 清洗時長______min │
│ │程序三：清洗率___m3/㎡min │
│ │ 清洗時長______min │
│ │ │
│ h.反沖洗： │空氣反洗：反洗率___m3/㎡min │
│ │ 清洗時長______min │
│ │ │
│ │水反洗： │
│ │程序一：反洗率___m3/㎡min │
│ │ 清洗時長______min │
│ │程序二：反洗率___m3/㎡min │
│ │ 清洗時長______min │
│ │程序三：反洗率___m3/㎡min │
│ │ 清洗時長______min │
│ │ │
│ │清洗間隔控制：□水頭損失；□定時 │
│ │ 預設損失水頭：_______________ │
│ │ 預設定時間隔：_______________ │
├───────────┴────┬─────────────┤
│ i.有無操作困難： │ │
│ j.濾池平面及剖面圖： │ │
├────────────────┼─────────────┤
│11. 加藥設施及藥量控制： │ │
│ A.混凝劑： │ │
│ a.使用藥品名稱： │__________________________│
│ b.藥品型態： │□固態；□液態 │
│ c.藥品輸入方式： │□擴散管；□重力注入； │
│ │□其他_____________ │
│ d.藥品輸入點混合方式： │□攪拌；□擴散；水力 │
│ e.藥量控制方式： │□杯瓶試驗 │
│ │□加藥經驗曲線 │
│ │□視情況，以上兩者擇一 │
│ │□其他方式________________│
│ f.操作上的困難： │__________________________│
│ g.是否添加助凝劑： │ (請填助凝劑名稱) ________│
│ │ │
│ B.消毒劑： │ │
│ a.使用藥品名稱： │__________________________│
│ b.藥品型態： │□固態；□液態；□氣態 │
│ c.藥品輸入方式： │□擴散管；□重力注入； │
│ │□其他____________________│
│ d.藥品輸入點混合方式： │□攪拌；□擴散；□水力 │
│ e.藥量控制方式： │__________________________│
│ f.CT值 (註) ： │______________(mg/)L*(min)│
│ g.操作上的困難： │__________________________│
│ │__________________________│
├────────────────┼─────────────┤
│12. 反洗廢水及污泥處理： │ │
│ │ │
│ A.膠羽池、沈澱池淤泥清除方式：│1.機械清除 │
│ │ 型式：□自動；□非自動 │
│ │2.人工清除 │
│ │ 型式：□定時；□非定時 │
│ B.污泥收集及處理方式： │□濃縮 │
│ │□脫水 (脫水方式________) │
│ │□乾燥；□掩埋； │
│ │□其他最終處置___________ │
└────────────────┴─────────────┘
註：CT值意指消毒劑殘留濃度(C) 和消毒劑接觸時間 (T)之乘積。消毒劑
留濃度其採樣位置須在自來水進入第一個用戶之前或下一個中間加藥
點前，其單位為mg/L。而消毒劑接觸時間乃指由自來水消毒加藥時至
採樣時所花的時間，其單位為分，同時，若添加之消毒劑不只一種，
則每一種消毒劑之CT值都必須檢測。
●消毒劑 (Disinfectant)
意指任何氧化劑，包括但不限於氯化物、二氧化氯、氯胺及臭氣等
於任何處理步驟或給水過程，用於殺死或降低病源菌之活性時所用
之藥劑，稱之。
●消毒接觸時間 (Disifectant contact time)
意指從自來水消毒加藥點至採樣點所流經時間稱之，其單位為分鐘
，同時須在流量尖峰時刻量測。
●消毒劑殘留濃度 (Residual disinfectant concentration)
意指水樣中消毒劑的濃度，單位為mg/L。
附件三
供水區域及供水人口
填表日期： 年 月 日
┌─────┬───────┬───┬──┬────┬────┐
│淨水場名稱│取用水源之名稱│目前實│供水│供水人口│備 註│
│ │ │際供水│ │ │ │
│ │ │量(CMD│ │ │ │
│ │ │) │區域│ (人) │ │
├─────┼───────┼───┼──┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴───────┴───┴──┴────┴────┘
附件四–1
自來水水源水質檢驗報告
淨水場名稱：_________________ 取用水源名稱：_______________
┌────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─┬
│水質項目│第一次│第二次│第三次│第四次│第五次│第六次│六│
│ ├─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┤次│
│ │採│檢│採│檢│採│檢│採│檢│採│檢│採│檢│算│
│ │樣│測│樣│測│樣│測│樣│測│樣│測│樣│測│術│
│ │日│值│日│值│日│值│日│值│日│值│日│值│平│
│ │期│ │期│ │期│ │期│ │期│ │期│ │均│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │值│
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│1.大腸桿│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 菌群密│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 度(MPN│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 或CFU/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 100mL│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│2.氨氮 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│3.COD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│4.TOC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│5.砷 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│6.鉛 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│7.鎘 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│8.鉻 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│9.汞 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼
│10.硒 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (mg/L)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴
────────────┐
最大限值 │
│
│
│
│
│
│
────────────┤
20,000 (具備消毒單元者) │
50 (未具備消毒單元者) │
│
│
│
│
────────────┤
1 mg/L │
│
────────────┤
25 mg/L │
│
────────────┤
4 mg/L │
│
────────────┤
0.05 mg/L │
│
────────────┤
0.05 mg/L │
│
────────────┤
0.01 mg/L │
│
────────────┤
0.05 mg/L │
│
────────────┤
0.002 mg/L │
│
────────────┤
0.05 mg/L │
│
────────────┘
附件四–2
(備 註：附件四–2 請參閱行政院環境保護署公報 第 10 卷 12 期
52 頁)
附件五
飲用水水源水質改善計畫書格式 (適用於自來水事業)
(一) 摘要
(二) 前言
(三) 水源水質現況
(四) 計畫內容 (無該項者免提)
1.原水水量、水質狀況 (來源、時間變化、季節性變化、單元程序
改變之可能變化) 。
2.改善前處理設施說明及流程簡圖。
3.改善後自來水處理設施或操作程序流程圖。
4.處理設施廠區平面位置圖。
5.改善後之設計處理水質及最大水量。
6.改善後自來水處理設施原理或處理方法及預期處理成效 (應包括
污泥處置措施) 。
(五) 計畫期程
(六) 試車及測試計畫
(七) 計畫經費
(八) 改善後水質預測
(九) 水源水質檢測計畫
(十) 需其他相關機關配合辦理事項
八 簡易自來水管理單位或社區自設公共給水管理單位因水源水質違反本
標準或有違反之虞而提出申請時，得檢具下列資料乙式十五份層報簡
易自來水省 (市) 主管機關或依自來水法所定之自用自來水設備主管
機關核轉本署審核，並副知當地環保主管機關：
(一) 申請表 (格式如附件一) 。
(二) 簡易自來水及社區自設公共給水設備基本資料表 (格式如附件六)
。
(三) 改善計畫書 (格式如附件七) 。
(四) 改善期間採取之應變措施。
附件一
飲用水水源水質改善計畫申請表 申請日期： 年 月 日
┌────┬─────────────────────────┐
│對 象 別│□自來水事業單位 □簡易自來水管理單位 │
│ │□自設公共給水之社區管理單位 │
├────┼─────────────────────────┤
│申請類別│□因暴雨或其 □水源水質有不符「飲用 □水源水質不│
│ │ 他天然災害 水水源水質標準」之虞 符合「飲用│
│ │ 水水源水質│
│ │ 標準」 │
├────┼──────────┬──────┬───────┤
│水源名稱│ │淨水場 (或淨│ │
│ │ │水設施) 名稱│ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│水源地址│ │淨水場 (或淨│ │
│ │ │水設施) 地址│ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│申請單位│ │證 件 字 號 │ │
├────┼──────────┼──────┼───────┤
│負責人或│ │身分證字號 │ │
│所 有 人│ │ │ │
├────┼──────────┴──────┼──┬────┤
│聯絡地址│ │電話│( ) │
│ │ ├──┼────┤
│ │ │傳真│( ) │
├────┼─────────────────┴──┴────┤
│檢具資料│一 因暴雨或其他天然災害提出申請時，應備妥下列資料│
│ (已檢具│ ： │
│者請打勾│□1.水源水質檢驗報告。 │
│) │□2.水文、水量、降雨量等氣象或其他天然災害發生的資│
│ │ 料。 │
│ │□3.災後受損情形及影響供水範圍。 │
│ │□4.預測對淨化處理水質之影響。 │
│ │□5.已採取之應變措施。 │
│ │二 因水源水質不符飲用水水源水質標準或有違反之虞而│
│ │ 提出申請時，應備妥下列資料： │
│ │□1.其本資料表。 │
│ │□2.供水區域及供水人口。 │
│ │□3.水源水質不合格或可能不合格項目之檢驗報告。 │
│ │□4.改善計畫書 (僅大腸桿菌群一項不合格者，改提六次│
│ │ 檢驗期間的加氯量、總三鹵甲烷及消毒效率的分析報│
│ │ 告) │
│ │□5.改善期間採取之應變措施。 │
│ │□6.改善期間加強清水水質檢驗計畫。 │
├────┼─────────────────────────┤
│申請事項│□因暴雨或其他天然災害，申請自 年 月 日起至 年│
│ (請勾選│ 月 日止 淨水場 (淨水設施) 所使用之 │
│) │ 水源不適用 飲用水水源水質標準之規定。 │
│ │□審核 淨水場 (淨水設施) 所使用之 水源│
│ │ 水質改善計畫書。 │
└────┴─────────────────────────┘
附件六
簡易自來水事業及社區自設公共給水設備基本資料表
填表日期： 年 月 日
┌───────┬───────┬──┬───────────┐
│一 所有人姓名│ │住址│ │
├───────┼───────┼──┼───────────┤
│二 管理人姓名│ │住址│ │
├───────┼───────┴──┴───────────┤
│三 設置地點 │ │
├───────┼──────────────────────┤
│四 供水範圍 │ │
├───────┼──────────────────────┤
│五 每日供水量│ │
│ (CMD) │ │
├───────┼────────┬────┬────────┤
│六 供水戶數 │ │供水人數│ │
├───────┼────────┴────┴────────┤
│七 引水地點 │ │
├───────┼──────────────────────┤
│八 水源種類 │□地面水 □地下水 │
├───────┼──────────────────────┤
│九 水權人姓名│ │
├───────┼──────────────────────┤
│一○ 水權狀登│ │
│ 記字號 │ │
├───────┼──────────────────────┤
│一一 水井開鑿│ │
│ 或改建登│ │
│ 記字號 │ │
├───────┼─────┬────────────────┤
│一二 主要設備│1.取水設備│ │
│ (逐一詳├─────┼────────────────┤
│ 列) │2.貯水設備│ │
│ ├─────┼────────────────┤
│ │3.導水設備│ │
│ ├─────┼────────────────┤
│ │4.淨水設備│ │
│ ├─────┼────────────────┤
│ │5.送水設備│ │
│ ├─────┼────────────────┤
│ │6.配水設備│ │
├───────┼─────┴────────────────┤
│一三 淨水處理│ │
│ 流程 │ │
└───────┴──────────────────────┘
附件七
飲用水水源水質改善計畫書格式
(適用於簡易自來水事業及自設公共給水之社區)
(一) 摘要
(二) 前言
(三) 水源水質現況
(四) 計畫內容
1.改善後淨水處理設施或操作程序流程圖。
2.淨水處理設施平面位置圖。
3.改善後之設計處理水質及最大水量。
4.設計圖
(五) 計畫期程
(六) 計畫經費
(七) 改善後水質預測
九 本署為審核飲用水水源水質改善計畫書，得邀請專家、學者、相關機
關 (構) 成立審查委員會審查經本署核准者，應確實依改善計畫執行
，必要時本署或當地環保主管機關得派員隨時進行現場查核，不符規
定或未依核定計畫實施者，本署得撤銷原核准事項。
十 經本署核准之改善計畫書，其計畫期程六個月以下者，取水單位應依
改善計畫按月填寫進度表 (格式如附件八) ；其計畫期程超過六個月
者，取水單位應依改善計畫每三個月填寫進度表 (格式如附件八) ，
送本署備查，並副知當地環保主管機關。
附件八
改善計畫預定進度表 填表日期： 年 月 日
┌──────────────┬───────────────┐
│計畫名稱： │計畫期間：自 年 月 日至 │
│ │ 年 月 日 │
├─┬───┬────────┼─┬───┬─────────┤
│年│預定工│累計預定進度(％)│年│預定工│ 累計預定進度(％) │
│ │ ├────────┤ │ ├─────────┤
│月│作摘要│累計分配經費(％)│月│作摘要│ 累計預定進度(％) │
├─┼───┼────────┼─┼───┼─────────┤
│年│ │ │年│ │ │
│ │ ├────────┤ │ ├─────────┤
│月│ │ │月│ │ │
├─┼───┼────────┼─┼───┼─────────┤
│年│ │ │年│ │ │
│ │ ├────────┤ │ ├─────────┤
│月│ │ │月│ │ │
├─┼───┼────────┼─┼───┼─────────┤
│年│ │ │年│ │ │
│ │ ├────────┤ │ ├─────────┤
│月│ │ │月│ │ │
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│年│ │ │年│ │ │
│ │ ├────────┤ │ ├─────────┤
│月│ │ │月│ │ │
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│年│ │ │年│ │ │
│ │ ├────────┤ │ ├─────────┤
│月│ │ │月│ │ │
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機關首長簽章 業務主管簽章 承辦人員簽章
說明：計畫期程在六個月 (含) 以內者，以月報方式提報，計畫期程在六
個月以上者，以季報方式提報。本表不敷使用時，請自行影印。
第 頁 共 頁
十一 申請文件不符本要點規定者，取水單位應於接獲本署通知後十日內
完成補正或校正，逾期未補正或改正者，應逕予退件。但有正當理
由報經本署核准延期補正或改正者，不在此限。