一 行政院環境保護署 (以下簡稱本署) 為落實執行毒性化學物質管理法
第六條規定，規範毒性化學物質運作人製作運作量及釋放量紀錄及申
報相關紀錄之程序，特訂定本要點。
二 製造、輸入、輸出、販賣、使用及貯存毒性化學物質超過最低管制限
量之運作人，應依毒性化學物質之種類逐日、逐批按實際運作情形確
實記錄，依「毒性化學物質運作紀錄申報表」按月填寫，按季製作報
表，於每年一月、四月、七月、十月十日前向當地 (運作場所所在地
) 主管機關申報前三個月運作紀錄。毒性化學物質運作紀錄申報表除
填寫該季運作紀錄外，並應填報每年十二月、三月、六月、九月之實
際庫存量，再依據實際運作量計算該季每一月份之運作量及庫存量。
附件：毒性化學物質運作紀錄申報表 第__頁／共__頁
(一張許可證／登記／核可，一種毒性化學物質申報一份)
┌───────────────┐
毒性化學物質名稱：_________ │紀錄期限民國__年 │
│□1 一月至三月□2 四月至六月 │
列管編號 (含序號) ：_______ │□3 七月至九月□4 十月至十二月│
└───────────────┘
一 申報運作人基本資料
┌─┬──┬──┬┬┬┬┬┬┬┬┬───────┬──────┐
│名│ │管編│││││││││許可證字號／ │ │
│稱│ │制號│││││││││登記／核可號碼│ │
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二 運作場所基本資料
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□製造□販賣│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□使用□貯存│稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□輸入□輸出│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□ □ │稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
三 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而申報│
│不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑、拘│
│役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。 │
├────┬──┬─────┬──┬─────┬┬┬┬┬┬┬┬┤
│運作人 │ │負責人簽章│ │填表日期 │││││││││
│ (公司／│ ├─────┼──┤ (民__年 │││││││││
│機構) 章│ │填表人簽章│ │__月__日) │││││││││
└────┴──┴─────┴──┴─────┴┴┴┴┴┴┴┴┘
四 逐月逐項運作紀錄。 製造行為填寫製造紀錄、輸入／購入行為填寫
輸入／購入紀錄、販賣／輸出行為填寫販賣／輸出紀錄、使用行為填
寫使用紀錄。
數量單位：公噸
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
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│ │上季│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │最後│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │一個│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │月 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
(續上頁) 第__頁／共__頁
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
三 依本法第二十七條第二項取得核可之運作人，應依毒性化學物質之種
類逐日、逐批按實際運作情形確實記錄，依「毒性化學物質運作紀錄
申報表」按月填寫，按季製作報表；必要時主管機關得令其定期申報
。
附件：毒性化學物質運作紀錄申報表 第__頁／共__頁
(一張許可證／登記／核可，一種毒性化學物質申報一份)
┌───────────────┐
毒性化學物質名稱：_________ │紀錄期限民國__年 │
│□1 一月至三月□2 四月至六月 │
列管編號 (含序號) ：_______ │□3 七月至九月□4 十月至十二月│
└───────────────┘
一 申報運作人基本資料
┌─┬──┬──┬┬┬┬┬┬┬┬┬───────┬──────┐
│名│ │管編│││││││││許可證字號／ │ │
│稱│ │制號│││││││││登記／核可號碼│ │
└─┴──┴──┴┴┴┴┴┴┴┴┴───────┴──────┘
二 運作場所基本資料
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□製造□販賣│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□使用□貯存│稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□輸入□輸出│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□ □ │稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
三 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而申報│
│不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑、拘│
│役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。 │
├────┬──┬─────┬──┬─────┬┬┬┬┬┬┬┬┤
│運作人 │ │負責人簽章│ │填表日期 │││││││││
│ (公司／│ ├─────┼──┤ (民__年 │││││││││
│機構) 章│ │填表人簽章│ │__月__日) │││││││││
└────┴──┴─────┴──┴─────┴┴┴┴┴┴┴┴┘
四 逐月逐項運作紀錄。 製造行為填寫製造紀錄、輸入／購入行為填寫
輸入／購入紀錄、販賣／輸出行為填寫販賣／輸出紀錄、使用行為填
寫使用紀錄。
數量單位：公噸
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │上季│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │最後│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │一個│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │月 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
(續上頁) 第__頁／共__頁
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┘
( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
四 製造、使用及貯存毒性化學物質運作人經公告規定應申報釋放量者，
應根據檢測報告及釋放量計算書內容填妥「毒性化學物質釋放量申報
表」，於每年一月十五日前，向當地 (運作場所所在地) 主管機關申
報前一年運作過程中毒性化學物質之釋放量。
附件： (一種毒性化學物質，一個運作場所申報一份)
毒性化學物質名稱：__________ 列管編號 (含序號) ：__________
┌──────────────────────────────┐
│ 釋放量申報期間 民國__年__月至__月 │
└──────────────────────────────┘
一 申報運作人基本資料
┌─┬─────┬──┬─────┬──────┬──────┐
│名│ │管制│ │許可證字號／│ │
│稱│ │編號│ │登記文件號碼│ │
└─┴─────┴──┴─────┴──────┴──────┘
二 □製造□使用□貯存 場所基本資料
┌─┬───┬──┬┬┬┬┬┬┬┬┬────┬────────┐
│名│ │管制│││││││││電話號碼│ │
│ │ │ ││││││││├────┼────────┤
│稱│ │編號│││││││││傳真號碼│ │
└─┴───┴──┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴────────┘
三 釋放量資料
┌───────┬──────────────────────┐
│毒化物年運作量│ ○公噸 ○公斤 │
├───────┼───┬──────────────────┤
│ │年釋放│推估方式 │
│釋放方式 │量 (公├────────┬─────────┤
│ │斤) │ │其它、請寫出方法 │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│1 以溢散性或非│ │○質能平衡○實測│ │
│ 固定源排放至│ │○排放因子 │ │
│ 大氣 │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│2 自煙囪排至大│ │○質能平衡○實測│ │
│ 氣 │ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ │ │○質能平衡○實測│ │
│3 排至地表水面│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ │ │○質能平衡○實測│ │
│4 排至地下水體│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│5 以廢棄物方式│ │ │ │
│ 排出 │ │ │ │
│ │ │ │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ a ○併入都市│ │○質能平衡○實測│ │
│ 垃圾清運│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ b ○委代清除│ │○質能平衡○實測│ │
│ 處理業清│ │○排放因子 │ │
│ 除處理 │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ c ○空曠地丟│ │○質能平衡○實測│ │
│ 棄 │ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┴───┴────────┴─────────┤
│6 廢棄物之最終廢棄場所 (請配合第 5項填寫) │
│ ┌────────────────────┐│
│ a 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
│ ┌────────────────────┐│
│ b 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
│ ┌────────────────────┐│
│ c 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
├─────────┬────────────────────┤
│7 其他方式 │ │
├─────────┼────────────────────┤
│ 總釋放量 (公斤) │ │
└─────────┴────────────────────┘
四 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (毒性化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而│
│申報不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑│
│、拘役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。) │
├────┬─────┬─────┬───┬────┬────┤
│運作人 (│ │負責人簽章│ │填表日期│ │
│公司／機│ ├─────┼───┤ (民__年│ │
│構) 章 │ │填表人簽章│ │__月__日│ │
└────┴─────┴─────┴───┴────┴────┘
附註一：重量單位請填至小數點第一位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
五 第二點至第五點規定之各項申報紀錄及逐日填寫之運作紀錄、釋放量
檢測報告及釋放量計算書於紀錄申報後，應妥善保存三年，以備主管
機關查核。
六 毒性化學物質運作人，應於公告規定期限內，填妥「毒性化學物質基
本資料申報表」，向當地 (運作場所所在地) 主管機關申報；凡申請
變更、補發或換發毒性化學物質許可證及登記備查文件時，亦應檢具
「毒性化學物質基本資料申報表」。
附件：毒性化學物質基本資料申請表 第__頁／共__頁
(一種毒性化學物質申報一份)
┌───────────────────────────┐
│運作狀況 │
├───────────────────────────┤
│○一般運作 ○小量運作 │
│＊小量運作、需任一場所任一時刻之使用及貯存數量之和低於│
│ 最低管制限量 │
└───────────────────────────┘
一 申報類別
┌─────┬──┬─────┬──┬─────────┬──┐
│運作毒性化│ │列管編號 │ │原許可／登記／核可│ │
│學物質名稱│ │ (含序號) │ │號碼 (無則免填) │ │
├──┬──┴──┴─────┴──┼──┬──────┴──┤
│申報│○新登記○補發○換發 │運作│○製造○輸入 │
│ │ │ │○輸出○販賣 │
│ │ │事項│○運送○使用 │
│原由│○變更 (變更事項) ：＿＿＿＿│ │○貯存○廢棄 │
└──┴──────────────┴──┴─────────┘
二 申報運作人基本資料
┌────┬┬┬┬┬┬┬┬┬──┬──────────────┐
│管制編號│││││││││登記│ 縣 鄉市 街 │
├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ 段 巷 弄 │
│公司名稱│ │地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼───────┼──┴┬───┬───┬─────┤
│營利事業│ │負責人│ │身分證│ │
│統一編號│ │姓名 │ │字號 │ │
├──┬─┴─┬─────┼┬┬┬┼┬┬┬┼───┴─┬───┤
│資額│ 仟元│核准設立日│││││││││業別分類 │ │
│ │ │期 (民__年│││││││││ (填寫附 │ │
│本 │ │__月__日) │││││││││件一編碼) │ │
├──┴──┬┴──┬──┴┴┴┴┴┼┴┴┴┬────┴─┬─┤
│聯絡人姓名│ │聯絡電話號碼 │ │聯絡傳真號碼│ │
└─────┴───┴───────┴───┴──────┴─┘
三 運作場所基本資料
┌─┬────┬┬┬┬┬┬┬┬┬─┬─────────────┐
│ │管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│製├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│ │名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├───┬┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬┼┬──┬─┬──┬────┤
│造│工廠登│││││││││││││員工│ │最大│ │
│ │記證號│││││││││││││ │ │月製│ ○公噸│
│ │碼 │││││││││││││人數│人│造量│ ○公斤│
│場├───┴┼┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┴┬─┴─┼──┴─┬──┤
│ │電話號碼│ │傳真號碼 │ │製程分類│ │
│ ├────┼───┼───────┼───┤ (填寫附│ │
│所│用地類別│ │所在工業區名稱│ │件二編碼│ │
├─┼────┼┬┬┬┼┬┬┬┬─┬─┴───┴────┴──┤
│ │管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│使├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│ │名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├───┬┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬┼┬──┬─┬──┬────┤
│用│工廠登│││││││││││││員工│ │最大│ │
│ │記證號│││││││││││││ │ │月使│ ○公噸│
│ │碼 │││││││││││││人數│人│用量│ ○公斤│
│場├───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┼┴──┼─┴──┼────┤
│ │目的用途 (請填寫附件三編碼) │1 │2 │3 │
│ ├──┬───┬──┬───┬┴─┬─┴─┬──┴─┬──┤
│所│電話│ │傳真│ │用地│ │所在工業│ │
│ │號碼│ │號碼│ │類別│ │區名稱 │ │
├─┼──┴─┬┬┼┬┬┼┬┬┬┴┬─┴───┴────┴──┤
│營│管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│業├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│所│名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│／├──┬─┴─┬──┬──┴┬┴──┬──────────┤
│事│電話│ │傳真│ │最大月│ ○公噸│
│務│號碼│ │號碼│ │營業量│ ○公斤│
│所│ │ │ │ │ │ │
├─┼──┴─┬┬┼┬┬┼┬┬┬┴┬──┴──────────┤
│貯│管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│ ├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│存│名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├──┬─┴─┬──┬──┴┬┴──┬──────────┤
│場│電話│ │傳真│ │最大月│ ○公噸│
│ │號碼│ │號碼│ │貯存量│ ○公斤│
│所│ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴───┴──┴───┴───┴──────────┘
四 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (毒性化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而│
│申報不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑│
│、拘役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。) │
├────┬────┬─────┬────┬─────┬───┤
│運作人 │ │負責人簽章│ │填表日期 │ │
│ (公司／│ ├─────┤ │ (民__年 │ - - │
│機構) 章│ │填表人簽章│ │__月__日) │ │
└────┴────┴─────┴────┴─────┴───┘
五 公告後預定之運作行為 第__頁／共__頁
┌───────────┬──────────────────┐
│目前 (申報) 持有數量 │ ○公噸○公斤│
├───────────┴──┬───────────────┤
│公告後運作行為，請塗黑圈表示│容器包裝 (可複選，每個選項填最│
│ (可複選) ： │大規格 │
│ │○袋裝 淨重：____○公噸○公斤│
│○依改善規定辦理，繼續運作 │○桶裝 淨重：____○公噸○公斤│
│○販至結束 │○貯槽 淨重：____○公噸○公斤│
│○製成其它物品 │○其它 淨重：____○公噸○公斤│
│○請原供應商回收 │請說明包裝方式：______________│
│○暫時儲存等待清理 │ │
│○依有害事業廢棄物處理 │______________________________│
│○其它：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ│ │
└──────────────┴───────────────┘
六 販賣對象資料 (如無販賣行為則不須填寫) ，販賣對象總計：__家
┌─────┬───────────┬────┬┬┬┬┬┬┬┬┐
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
└────┴─────┴──┴────┴────┴──────┘
七 主管機關登記章 (本欄申請人不須填寫)
┌───────────────┐
│ │
│ (包括登記號碼與完成登記日期) │
└───────────────┘
附註一：重量單位請填至小數點第一位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印，並編頁碼。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
七 毒性化學物質運作人，應設置毒性化學物質專業技術人員者，應由毒
性化學物質專責技術管理人員填寫第二點至第五點規定之各項申報表
；其屬無須設置毒性化學物質專責技術管理人員填寫第二點至第五點
規定之各項申報表；其屬無須設置毒性化學物質專責技術管理人員之
運作人，應由負責人或其指定之人員填寫，並於「填表人簽章」欄位
簽名並加蓋私章。
八 毒性化學物質運作人，如同時有製造、輸入、輸出、販賣、使用或貯
存之多項運作行為時其紀錄應一併申報。
九 毒性化學物質運作人，應照本署公告之「毒性化學物質基本資料申報
表」、「毒性化學物質釋放量申報表」、「毒性化學物質運作紀錄申
報表」格式，自行印製、影印或經由本署電腦全球資訊網路下載使
用，各項申報表格式不得任意修改或增減。
附件：毒性化學物質運作紀錄申報表 第__頁／共__頁
(一張許可證／登記／核可，一種毒性化學物質申報一份)
┌───────────────┐
毒性化學物質名稱：_________ │紀錄期限民國__年 │
│□1 一月至三月□2 四月至六月 │
列管編號 (含序號) ：_______ │□3 七月至九月□4 十月至十二月│
└───────────────┘
一 申報運作人基本資料
┌─┬──┬──┬┬┬┬┬┬┬┬┬───────┬──────┐
│名│ │管編│││││││││許可證字號／ │ │
│稱│ │制號│││││││││登記／核可號碼│ │
└─┴──┴──┴┴┴┴┴┴┴┴┴───────┴──────┘
二 運作場所基本資料
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□製造□販賣│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□使用□貯存│稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□輸入□輸出│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□ □ │稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
三 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而申報│
│不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑、拘│
│役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。 │
├────┬──┬─────┬──┬─────┬┬┬┬┬┬┬┬┤
│運作人 │ │負責人簽章│ │填表日期 │││││││││
│ (公司／│ ├─────┼──┤ (民__年 │││││││││
│機構) 章│ │填表人簽章│ │__月__日) │││││││││
└────┴──┴─────┴──┴─────┴┴┴┴┴┴┴┴┘
四 逐月逐項運作紀錄。 製造行為填寫製造紀錄、輸入／購入行為填寫
輸入／購入紀錄、販賣／輸出行為填寫販賣／輸出紀錄、使用行為填
寫使用紀錄。
數量單位：公噸
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │上季│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │最後│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │一個│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │月 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┘
( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
(續上頁) 第__頁／共__頁
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┘
( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
附件： (一種毒性化學物質，一個運作場所申報一份)
毒性化學物質名稱：__________ 列管編號 (含序號) ：__________
┌──────────────────────────────┐
│ 釋放量申報期間 民國__年__月至__月 │
└──────────────────────────────┘
一 申報運作人基本資料
┌─┬─────┬──┬─────┬──────┬──────┐
│名│ │管制│ │許可證字號／│ │
│稱│ │編號│ │登記文件號碼│ │
└─┴─────┴──┴─────┴──────┴──────┘
二 □製造□使用□貯存 場所基本資料
┌─┬───┬──┬┬┬┬┬┬┬┬┬────┬────────┐
│名│ │管制│││││││││電話號碼│ │
│ │ │ ││││││││├────┼────────┤
│稱│ │編號│││││││││傳真號碼│ │
└─┴───┴──┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴────────┘
三 釋放量資料
┌───────┬──────────────────────┐
│毒化物年運作量│ ○公噸 ○公斤 │
├───────┼───┬──────────────────┤
│ │年釋放│推估方式 │
│釋放方式 │量 (公├────────┬─────────┤
│ │斤) │ │其它、請寫出方法 │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│1 以溢散性或非│ │○質能平衡○實測│ │
│ 固定源排放至│ │○排放因子 │ │
│ 大氣 │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│2 自煙囪排至大│ │○質能平衡○實測│ │
│ 氣 │ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ │ │○質能平衡○實測│ │
│3 排至地表水面│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ │ │○質能平衡○實測│ │
│4 排至地下水體│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│5 以廢棄物方式│ │ │ │
│ 排出 │ │ │ │
│ │ │ │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ a ○併入都市│ │○質能平衡○實測│ │
│ 垃圾清運│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ b ○委代清除│ │○質能平衡○實測│ │
│ 處理業清│ │○排放因子 │ │
│ 除處理 │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ c ○空曠地丟│ │○質能平衡○實測│ │
│ 棄 │ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┴───┴────────┴─────────┤
│6 廢棄物之最終廢棄場所 (請配合第 5項填寫) │
│ ┌────────────────────┐│
│ a 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
│ ┌────────────────────┐│
│ b 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
│ ┌────────────────────┐│
│ c 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
├─────────┬────────────────────┤
│7 其他方式 │ │
├─────────┼────────────────────┤
│ 總釋放量 (公斤) │ │
└─────────┴────────────────────┘
四 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (毒性化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而│
│申報不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑│
│、拘役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。) │
├────┬─────┬─────┬───┬────┬────┤
│運作人 (│ │負責人簽章│ │填表日期│ │
│公司／機│ ├─────┼───┤ (民__年│ │
│構) 章 │ │填表人簽章│ │__月__日│ │
└────┴─────┴─────┴───┴────┴────┘
附註一：重量單位請填至小數點第一位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
附件：毒性化學物質基本資料申請表 第__頁／共__頁
(一種毒性化學物質申報一份)
┌───────────────────────────┐
│運作狀況 │
├───────────────────────────┤
│○一般運作 ○小量運作 │
│＊小量運作、需任一場所任一時刻之使用及貯存數量之和低於│
│ 最低管制限量 │
└───────────────────────────┘
一 申報類別
┌─────┬──┬─────┬──┬─────────┬──┐
│運作毒性化│ │列管編號 │ │原許可／登記／核可│ │
│學物質名稱│ │ (含序號) │ │號碼 (無則免填) │ │
├──┬──┴──┴─────┴──┼──┬──────┴──┤
│申報│○新登記○補發○換發 │運作│○製造○輸入 │
│ │ │ │○輸出○販賣 │
│原由│ │事項│○運送○使用 │
│ │○變更 (變更事項) ：ˍˍˍˍ│ │○貯存○廢棄 │
└──┴──────────────┴──┴─────────┘
二 申報運作人基本資料
┌────┬┬┬┬┬┬┬┬┬──┬──────────────┐
│管制編號│││││││││登記│ 縣 鄉市 街 │
├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ 段 巷 弄 │
│公司名稱│ │地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼───────┼──┴┬───┬───┬─────┤
│營利事業│ │負責人│ │身分證│ │
│統一編號│ │姓名 │ │字號 │ │
├──┬─┴─┬─────┼┬┬┬┼┬┬┬┼───┴─┬───┤
│資額│ 仟元│核准設立日│││││││││業別分類 │ │
│ │ │期 (民__年│││││││││ (填寫附 │ │
│本 │ │__月__日) │││││││││件一編碼) │ │
├──┴──┬┴──┬──┴┴┴┴┴┼┴┴┴┬────┴─┬─┤
│聯絡人姓名│ │聯絡電話號碼 │ │聯絡傳真號碼│ │
└─────┴───┴───────┴───┴──────┴─┘
三 運作場所基本資料
┌─┬────┬┬┬┬┬┬┬┬┬─┬─────────────┐
│ │管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│製├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│ │名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├───┬┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬┼┬──┬─┬──┬────┤
│造│工廠登│││││││││││││員工│ │最大│ │
│ │記證號│││││││││││││ │ │月製│ ○公噸│
│ │碼 │││││││││││││人數│人│造量│ ○公斤│
│場├───┴┼┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┴┬─┴─┼──┴─┬──┤
│ │電話號碼│ │傳真號碼 │ │製程分類│ │
│ ├────┼───┼───────┼───┤ (填寫附│ │
│所│用地類別│ │所在工業區名稱│ │件二編碼│ │
├─┼────┼┬┬┬┼┬┬┬┬─┬─┴───┴────┴──┤
│ │管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│使├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│ │名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├───┬┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬┼┬──┬─┬──┬────┤
│用│工廠登│││││││││││││員工│ │最大│ │
│ │記證號│││││││││││││ │ │月使│ ○公噸│
│ │碼 │││││││││││││人數│人│用量│ ○公斤│
│場├───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┼┴──┼─┴──┼────┤
│ │目的用途 (請填寫附件三編碼) │1 │2 │3 │
│ ├──┬───┬──┬───┬┴─┬─┴─┬──┴─┬──┤
│所│電話│ │傳真│ │用地│ │所在工業│ │
│ │號碼│ │號碼│ │類別│ │區名稱 │ │
├─┼──┴─┬┬┼┬┬┼┬┬┬┴┬─┴───┴────┴──┤
│營│管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│業├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│所│名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│／├──┬─┴─┬──┬──┴┬┴──┬──────────┤
│事│電話│ │傳真│ │最大月│ ○公噸│
│務│號碼│ │號碼│ │營業量│ ○公斤│
│所│ │ │ │ │ │ │
├─┼──┴─┬┬┼┬┬┼┬┬┬┴┬──┴──────────┤
│貯│管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│ ├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│存│名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├──┬─┴─┬──┬──┴┬┴──┬──────────┤
│場│電話│ │傳真│ │最大月│ ○公噸│
│ │號碼│ │號碼│ │貯存量│ ○公斤│
│所│ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴───┴──┴───┴───┴──────────┘
四 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (毒性化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而│
│申報不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑│
│、拘役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。) │
├────┬────┬─────┬────┬─────┬───┤
│運作人 │ │負責人簽章│ │填表日期 │ │
│ (公司／│ ├─────┤ │ (民__年 │ - - │
│機構) 章│ │填表人簽章│ │__月__日) │ │
└────┴────┴─────┴────┴─────┴───┘
五 公告後預定之運作行為 第__頁／共__頁
┌───────────┬──────────────────┐
│目前 (申報) 持有數量 │ ○公噸○公斤│
├───────────┴──┬───────────────┤
│公告後運作行為，請塗黑圈表示│容器包裝 (可複選，每個選項填最│
│ (可複選) ： │大規格 │
│ │○袋裝 淨重：____○公噸○公斤│
│○依改善規定辦理，繼續運作 │○桶裝 淨重：____○公噸○公斤│
│○販至結束 │○貯槽 淨重：____○公噸○公斤│
│○製成其它物品 │○其它 淨重：____○公噸○公斤│
│○請原供應商回收 │請說明包裝方式：______________│
│○暫時儲存等待清理 │ │
│○依有害事業廢棄物處理 │______________________________│
│○其它：ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ│ │
└──────────────┴───────────────┘
六 販賣對象資料 (如無販賣行為則不須填寫) ，販賣對象總計：__家
┌─────┬───────────┬────┬┬┬┬┬┬┬┬┐
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
├────┴┬────┴──┴───┬┴───┬┼┬┬┬┬┬┬┤
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼─────┬──┬────┬────┬──────┤
│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
└────┴─────┴──┴────┴────┴──────┘
七 主管機關登記章 (本欄申請人不須填寫)
┌───────────────┐
│ │
│ (包括登記號碼與完成登記日期) │
└───────────────┘
附註一：重量單位請填至小數點第一位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印，並編頁碼。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
十 依本要點申報之「毒性化學物質基本資本申報表」、「毒性化學物質
釋放量申報表」、「毒性化學物質運作紀錄申報表」，應依毒性化學
物質之種類分別申報，並於毒性化學物質名稱欄位註明毒性化學物質
含量。若一張許可證含有二處以上之販賣 (營業) 場所或貯存場所時
，運作紀錄統一由許可證之廠商 (公司) 彙整申報，並分別依月份、
販賣 (營業) 場所逐項填報。並分別向當地 (運作場所所在地) 主管
機關申報運作紀錄。
附件：毒性化學物質運作紀錄申報表 第__頁／共__頁
(一張許可證／登記／核可，一種毒性化學物質申報一份)
┌───────────────┐
毒性化學物質名稱：_________ │紀錄期限民國__年 │
│□1 一月至三月□2 四月至六月 │
列管編號 (含序號) ：_______ │□3 七月至九月□4 十月至十二月│
└───────────────┘
一 申報運作人基本資料
┌─┬──┬──┬┬┬┬┬┬┬┬┬───────┬──────┐
│名│ │管編│││││││││許可證字號／ │ │
│稱│ │制號│││││││││登記／核可號碼│ │
└─┴──┴──┴┴┴┴┴┴┴┴┴───────┴──────┘
二 運作場所基本資料
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□製造□販賣│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□使用□貯存│稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
┌──────┬─┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┐
│□輸入□輸出│名│ │管編│ │電號│ - │傳真│ - │
│□ □ │稱│ │制號│ │話碼│ │號碼│ │
└──────┴─┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┘
三 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而申報│
│不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑、拘│
│役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。 │
├────┬──┬─────┬──┬─────┬┬┬┬┬┬┬┬┤
│運作人 │ │負責人簽章│ │填表日期 │││││││││
│ (公司／│ ├─────┼──┤ (民__年 │││││││││
│機構) 章│ │填表人簽章│ │__月__日) │││││││││
└────┴──┴─────┴──┴─────┴┴┴┴┴┴┴┴┘
四 逐月逐項運作紀錄。 製造行為填寫製造紀錄、輸入／購入行為填寫
輸入／購入紀錄、販賣／輸出行為填寫販賣／輸出紀錄、使用行為填
寫使用紀錄。
數量單位：公噸
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │上季│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │最後│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │一個│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │月 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┘
( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
(續上頁) 第__頁／共__頁
┌─┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┐
│月│製造 │輸入／ │販賣／ │使用 │庫存量 (│
│ │紀錄 │購入紀錄 │輸出紀錄 │紀錄 │每月請填│
│ │ │ │ │ │一筆) │
│ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤ │
│份│製可│製數│輸許│輸購│販核│販出│目的│使用│ │
│ │造證│造量│入可│入入│賣准│賣數│用途│數量│ │
│ │許號│ │／證│／數│對字│／量│ (請│ │ │
│ │ │ │販號│ 量│象號│輸 │填編│ │ │
│ │ │ │賣 │ │ │ │碼) │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┘
( 1個月份 1 項製造來源／輸入來源／購入來源／販賣對象／輸出對象
／目的用途申報 1 筆紀錄)
附註一：重量單位請填至小數點第三位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
附件： (一種毒性化學物質，一個運作場所申報一份)
毒性化學物質名稱：__________ 列管編號 (含序號) ：__________
┌──────────────────────────────┐
│ 釋放量申報期間 民國__年__月至__月 │
└──────────────────────────────┘
一 申報運作人基本資料
┌─┬─────┬──┬─────┬──────┬──────┐
│名│ │管制│ │許可證字號／│ │
│稱│ │編號│ │登記文件號碼│ │
└─┴─────┴──┴─────┴──────┴──────┘
二 □製造□使用□貯存 場所基本資料
┌─┬───┬──┬┬┬┬┬┬┬┬┬────┬────────┐
│名│ │管制│││││││││電話號碼│ │
│ │ │ ││││││││├────┼────────┤
│稱│ │編號│││││││││傳真號碼│ │
└─┴───┴──┴┴┴┴┴┴┴┴┴────┴────────┘
三 釋放量資料
┌───────┬──────────────────────┐
│毒化物年運作量│ ○公噸 ○公斤 │
├───────┼───┬──────────────────┤
│ │年釋放│推估方式 │
│釋放方式 │量 (公├────────┬─────────┤
│ │斤) │ │其它、請寫出方法 │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│1 以溢散性或非│ │○質能平衡○實測│ │
│ 固定源排放至│ │○排放因子 │ │
│ 大氣 │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│2 自煙囪排至大│ │○質能平衡○實測│ │
│ 氣 │ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ │ │○質能平衡○實測│ │
│3 排至地表水面│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ │ │○質能平衡○實測│ │
│4 排至地下水體│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│5 以廢棄物方式│ │ │ │
│ 排出 │ │ │ │
│ │ │ │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ a ○併入都市│ │○質能平衡○實測│ │
│ 垃圾清運│ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ b ○委代清除│ │○質能平衡○實測│ │
│ 處理業清│ │○排放因子 │ │
│ 除處理 │ │○工程計算 │ │
├───────┼───┼────────┼─────────┤
│ c ○空曠地丟│ │○質能平衡○實測│ │
│ 棄 │ │○排放因子 │ │
│ │ │○工程計算 │ │
├───────┴───┴────────┴─────────┤
│6 廢棄物之最終廢棄場所 (請配合第 5項填寫) │
│ ┌────────────────────┐│
│ a 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
│ ┌────────────────────┐│
│ b 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
│ ┌────────────────────┐│
│ c 廢棄場所地址│ ││
│ └────────────────────┘│
├─────────┬────────────────────┤
│7 其他方式 │ │
├─────────┼────────────────────┤
│ 總釋放量 (公斤) │ │
└─────────┴────────────────────┘
四 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無處偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (毒性化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而│
│申報不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑│
│、拘役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。) │
├────┬─────┬─────┬───┬────┬────┤
│運作人 (│ │負責人簽章│ │填表日期│ │
│公司／機│ ├─────┼───┤ (民__年│ │
│構) 章 │ │填表人簽章│ │__月__日│ │
└────┴─────┴─────┴───┴────┴────┘
附註一：重量單位請填至小數點第一位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印填寫。
附註二：依據環境保護專責單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作業者
如須設置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
附件：毒性化學物質基本資料申請表 第__頁／共__頁
(一種毒性化學物質申報一份)
┌───────────────────────────┐
│運作狀況 │
├───────────────────────────┤
│○一般運作 ○小量運作 │
│＊小量運作、需任一場所任一時刻之使用及貯存量之和低於最│
│ 低管制限量 │
└───────────────────────────┘
一 申報類別
┌─────┬──┬─────┬──┬─────────┬──┐
│運作毒性化│ │列管編號 │ │原許可／登記／核可│ │
│學物質名稱│ │ (含序號) │ │號碼 (無則免填) │ │
├──┬──┴──┴─────┴──┼──┬──────┴──┤
│申報│○新登記○補發○換發 │運作│○製造○輸入 │
│ │ │ │○輸出○販賣 │
│原由│○變更 (變更事項) ： │事項│○運送○貯存 │
└──┴──────────────┴──┴─────────┘
二 申報運作人基本資料
┌────┬┬┬┬┬┬┬┬┬──┬──────────────┐
│管制編號│││││││││登記│ 縣 鄉市 街 │
├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ 段 巷 弄 │
│公司名稱│ │地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
├────┼───────┼──┴┬───┬───┬─────┤
│營利事業│ │負責人│ │身分證│ │
│統一編號│ │姓名 │ │字號 │ │
├──┬─┴─┬─────┼┬┬┬┼┬┬┬┼───┴─┬───┤
│資額│ 仟元│核准設立日│││││││││業別分類 │ │
│ │ │期 (民__年│││││││││ (填寫附 │ │
│本 │ │__月__日) │││││││││件一編碼) │ │
├──┴──┬┴──┬──┴┴┴┴┴┼┴┴┴┬────┴─┬─┤
│聯絡人姓名│ │聯絡電話號碼 │ │聯絡傳真號碼│ │
└─────┴───┴───────┴───┴──────┴─┘
三 運作場所基本資料
┌─┬────┬┬┬┬┬┬┬┬┬─┬─────────────┐
│ │管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│製├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│ │公司名稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├───┬┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬┼┬──┬─┬──┬────┤
│造│工廠登│││││││││││││員工│ │最大│ │
│ │記證號│││││││││││││ │ │月製│ ○公噸│
│ │碼 │││││││││││││人數│人│造量│ ○公斤│
│場├───┴┼┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┴┬─┴─┼──┴─┬──┤
│ │電話號碼│ │傳真號碼 │ │製程分類│ │
│ ├────┼───┼───────┼───┤ (填寫附│ │
│所│用地類別│ │所在工業區名稱│ │件二編碼│ │
├─┼────┼┬┬┬┼┬┬┬┬─┬─┴───┴────┴──┤
│ │管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│使├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│ │公司名稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├───┬┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬┼┬──┬─┬──┬────┤
│用│工廠登│││││││││││││員工│ │最大│ │
│ │記證號│││││││││││││ │ │月使│ ○公噸│
│ │碼 │││││││││││││人數│人│用量│ ○公斤│
│場├───┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┼┴──┼─┴──┼────┤
│ │目的用途 (請填寫附件三編碼) │1 │2 │3 │
│ ├──┬───┬──┬───┬┴─┬─┴─┬──┴─┬──┤
│所│電話│ │傳真│ │用地│ │所在工業│ │
│ │號碼│ │號碼│ │類別│ │區名稱 │ │
├─┼──┴─┬┬┼┬┬┼┬┬┬┴┬─┴───┴────┴──┤
│營│管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│業├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│所│名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│／├──┬─┴─┬──┬──┴┬┴──┬──────────┤
│事│電話│ │傳真│ │最大月│ ○公噸│
│務│號碼│ │號碼│ │營業處│ ○公斤│
│所│ │ │ │ │ │ │
├─┼──┴─┬┬┼┬┬┼┬┬┬┴┬──┴──────────┤
│貯│管制編號│││││││││地│ 縣 鄉市 街 段 巷 弄│
│ ├────┼┴┴┴┴┴┴┴┤ │ │
│存│名 稱│ │址│ 市 鎮區 路 號 樓 室│
│ ├──┬─┴─┬──┬──┴┬┴──┬──────────┤
│場│電話│ │傳真│ │最大月│ ○公噸│
│ │號碼│ │號碼│ │營業處│ ○公斤│
│所│ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴───┴──┴───┴───┴──────────┘
四 申報運作人 (公司／機構) 聲明及簽章
┌──────────────────────────────┐
│填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 │
│ (毒性化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不責之事情而│
│申報不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者，處三年以下有期徒刑│
│、拘役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。) │
├────┬────┬─────┬────┬─────┬───┤
│運作人 │ │負責人簽章│ │填表日期 │ │
│ (公司／│ ├─────┤ │ (民__年 │ - - │
│機構) 章│ │填表人簽章│ │__月__日) │ │
└────┴────┴─────┴────┴─────┴───┘
五 公告後預定之運作行為 第__頁／共__頁
┌───────────┬──────────────────┐
│目前 (申報) 持有數量 │ ○公噸○公斤│
├───────────┴──┬───────────────┤
│公告後運作行為，請塗黑圈表示│容器包裝 (可複選，每個選項填 │
│ (可複選) ： │○袋裝 淨重：____○公噸○公斤│
│○依改善規定辦理，繼續運作 │○桶裝 淨重：____○公噸○公斤│
│○販至結束 │○貯槽 淨重：____○公噸○公斤│
│○製成其它物品 │○其它 淨重：____○公噸○公斤│
│○請原供應商回收 │請說明包裝方式：______________│
│○暫時儲存等待清理 │ │
│○依有害事業廢棄物處理 │______________________________│
│○其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│ │
└──────────────┴───────────────┘
六 販賣對象資料 (如無販賣行為則不須填寫) ，販賣對象總計：__家
┌─────┬───────────┬────┬┬┬┬┬┬┬┬┐
│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
├─────┴──┬────────┼────┴┼┴┴┴┴┴┴┤
│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
├────┬───┴────────┴─────┴──────┤
│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
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│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
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│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
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│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
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│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
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│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
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│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
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│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
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│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
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│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
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│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
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│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
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│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
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│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
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│買受人名稱│ │管制編號│││││││││
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│營利事業統一編號│ │許可／登記│ │
│／工廠登記證號 │ │／核可號碼│ │
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│買受人 │ 縣 鄉市 街 段 巷 弄 │
│登記地址│ 市 鎮區 路 號 樓 室 │
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│連絡人 │ │連絡│ │最大月 │ ○公噸│
│姓 名 │ │電話│ │販賣數量│ ○公斤│
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七 主管機關登記章 (本欄申請人不須填寫)
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│ │
│ (包括登記號碼與完成登記日期) │
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附註一：重量單位請填至小數點第一位；電話或傳真請先填寫區域號碼；
表單不敷使用時請自行影印，並編頁碼。
附註二：依據環境保護專賣單位或人員設置辦法之規定，毒化物運作如須
置專責人員之單位，填表人須由專責人員填寫之。
十一 運作紀錄申報表內之「管制編號」，應填寫本署給予運作人於空氣
污染防制計畫書或水污染防治計畫書之管制編號 (如：G1234567)
；無該項管制編號之運作人，則無須填報。
十二 運作紀錄申報表內之「許可證字號／登記備查文件號碼」，許可證
字號之填寫，應依照下列簡寫方式填報：
環署毒製字第○○三－○○○一號--------→製 003 - 0001
環署毒輸字第○○三－○○○一號--------→輸 003 - 0001
環署毒販字第○○三－○○○一號--------→販 003 - 0001
登記備查文件號碼之填寫，應依照登記備查文件所賦予之字號 (如
：046-01-00001) 填報；若同時擁有許可證字號及登記備查文件號
碼，應先填寫許可證字號，再填寫登記備查文件號碼 (如：製 003
-0001/046-01-00001) 。